Fast drei Jahre nach dem tödlichen Güterzugunglück von Geseke hat die Bundesstelle für Eisenbahnunfalluntersuchung ihre Untersuchungen abgeschlossen. Der Abschlussbericht zum Zugunglück in Geseke zeichnet eine Kette aus erheblichen Abweichungen von betrieblichen Vorgaben, einer nicht ordnungsgemäß durchgeführten Bremsprobe und unzureichenden Kontrollen nach. Zugleich richtet die Behörde den Blick auf organisatorische Bedingungen im beteiligten Eisenbahnverkehrsunternehmen und auf die Arbeitszeitsituation des Lokführers. Der Mann kam bei der Entgleisung am 10. September 2023 ums Leben. Die BEU untersucht mit ihrem Bericht Ursachen und Möglichkeiten zur Verbesserung der Sicherheit. Fragen strafrechtlicher Schuld oder zivilrechtlicher Haftung sind nicht Gegenstand dieser Untersuchung.
Für die Fahrten zwischen der Anschlussstelle eines Zementwerks und dem Bahnhof Geseke bestanden konkrete betriebliche Vorgaben. Nach den von der BEU ausgewerteten Unterlagen war für die Sperrfahrten ein maximales Wagenzuggewicht von 380 Tonnen vorgesehen. Tatsächlich erreichte der Wagenzug bei der späteren Unfallfahrt nach den Feststellungen der Untersuchungsbehörde ein Gewicht von 1116 Tonnen. Auch bei der Länge gab es erhebliche Abweichungen. Die Wagen waren zusammen rund 210 Meter lang, vorgesehen waren 80 Meter. Einschließlich Lokomotive erreichte der Zug dem Bericht zufolge etwa 223 Meter statt der vorgesehenen 93 Meter.
Insgesamt sollten 28 beladene Wagen aus der Anschlussstelle zum Bahnhof gebracht werden. Der Transport war so geplant, dass dafür mehrere Sperrfahrten notwendig gewesen wären. Tatsächlich wurden jeweils 14 Wagen zusammengefasst. Damit wich die Zugbildung deutlich von der betrieblichen Grundlage für die Fahrt ab. Die BEU bewertet die Überschreitung von Zuglast und Zuglänge als Teil der sicherheitskritischen Abläufe vor dem Unfall.
Ein weiterer Schwerpunkt des Abschlussberichts betrifft die Bremsen. Vor der Fahrt war eine vollständige Bremsprobe vorgeschrieben. Sie soll unter anderem sicherstellen, dass die Bremse des Zuges durchgängig funktioniert und die erforderliche Bremswirkung tatsächlich vorhanden ist. Nach den Untersuchungen ließ sich eine ordnungsgemäße Durchführung dieser vorgeschriebenen Bremsprobe für den Unfallzug nicht nachweisen. Die BEU kommt zu dem Ergebnis, dass ein vorhandener Fehler dadurch vor Beginn der Fahrt nicht erkannt wurde.
Die genaue technische Entstehung der Bremsstörung konnte nach den Untersuchungen nicht zweifelsfrei auf eine einzelne Ursache zurückgeführt werden. Die BEU zieht unterschiedliche technische Möglichkeiten in Betracht, darunter Probleme an der Bremssteuerung oder eine fehlende Durchgängigkeit der Hauptluftleitung. Damit geht der Abschlussbericht über die vereinfachte Feststellung hinaus, allein ein nicht aktiviertes Bremssystem habe den Unfall verursacht.
Auch die Bremsberechnung ist in diesem Zusammenhang wichtig. Zulässiges Zuggewicht, Zuglänge, Bremsstellung und vorhandene Bremsleistung bilden zusammen die Grundlage für einen sicheren Betrieb. Die tatsächliche Zugbildung entsprach bei der Unfallfahrt nicht den dafür vorgesehenen Parametern. Die BEU stellt dabei nicht fest, dass die Überschreitung der Zuglast für sich allein das Bremsversagen verursacht habe. Entscheidend war vielmehr das Zusammenwirken mehrerer Faktoren und insbesondere, dass die tatsächliche Funktion der Bremsen vor Fahrtbeginn nicht ordnungsgemäß überprüft worden war.
Hinzu kam nach Feststellung der BEU, dass der Güterzug nicht ausreichend gegen unbeabsichtigtes Bewegen gesichert war. Der betroffene Streckenabschnitt weist ein Gefälle von bis zu 20 Promille auf. Als die Bremsstörung eintrat, setzte sich der Zug deshalb unkontrolliert in Bewegung und wurde immer schneller. Eine exakte Geschwindigkeit konnte die Bundesstelle nicht mehr bestimmen. Berechnungen der Untersucher zufolge erreichte der Zug jedoch mehr als 90 Kilometer pro Stunde.
Die hohe Geschwindigkeit und Belastung wirkten sich auch auf die Lokomotive aus. Nach den Untersuchungen wurde das Getriebe so stark beansprucht, dass es beschädigt wurde. Austretendes Öl entzündete sich. Kurz vor der Entgleisung setzte der Lokführer noch einen Notruf ab und informierte den Fahrdienstleiter über die Probleme mit den Bremsen. Der Bahnverkehr im betroffenen Bereich konnte daraufhin gesichert werden. Gegen 15.28 Uhr entgleisten die Lokomotive und 13 der 14 Wagen im Bereich von Geseke. Der Lokführer kam ums Leben. Fahrzeuge und Bahninfrastruktur wurden schwer beschädigt.
Besondere Bedeutung misst die Bundesstelle der beruflichen Situation des Lokführers am Unfalltag bei. Für seine Tätigkeit bei dem Eisenbahnverkehrsunternehmen, für das er über Arbeitnehmerüberlassung eingesetzt wurde, war eine Dienstzeit von 9.35 Uhr bis 20.15 Uhr vorgesehen. Gleichzeitig war er nach den Feststellungen der BEU für denselben Tag ab 20.16 Uhr für eine Arbeitsschicht bei DB Regio in Bestwig eingeplant.
Die Bundesstelle spricht angesichts dieser zeitlichen Überschneidung von einem enormen Zielkonflikt. Sie hält es für möglich, dass die Konstellation einen Anreiz geschaffen haben könnte, die erste Dienstschicht durch verkürzte Arbeitsabläufe früher zu beenden. Dazu passt aus Sicht der Untersuchungsbehörde, dass die insgesamt 28 Wagen mit möglichst wenigen Fahrten transportiert wurden. Eine persönliche Motivation kann die Untersuchung jedoch nicht zweifelsfrei feststellen. Deshalb ist die Arbeitszeitsituation als beitragender organisatorischer Faktor einzuordnen und nicht als nachgewiesener alleiniger Grund für das Verhalten des Lokführers.
Der Bericht beschränkt sich nicht auf das Verhalten des Lokführers. Die BEU sieht auch Defizite bei der betrieblichen Überwachung. Nach ihren Feststellungen war der Lokführer über einen längeren Zeitraum hauptsächlich bei Simulatorfahrten überprüft worden. Praktische Kontrollen sicherheitsrelevanter Tätigkeiten unter realen Betriebsbedingungen waren dagegen nur eingeschränkt erfolgt. Dadurch konnten Abweichungen von den vorgeschriebenen Abläufen über längere Zeit unentdeckt bleiben.
Die Bundesstelle sieht deshalb Verbesserungsbedarf bei der Sicherheitskultur und bei den Kontrollmechanismen des beteiligten Eisenbahnverkehrsunternehmens. Das Eisenbahn-Bundesamt hatte dem Unternehmen bereits Anfang 2024 einen entsprechenden Optimierungsbedarf mitgeteilt. Nach dem Unfall wurden nach Angaben im Bericht unter anderem Vorgaben zur Zugvorbereitung verändert, Kontrollprozesse überarbeitet und zusätzliche Überwachungen des Betriebspersonals eingeführt. Auch die Arbeitszeiten von über Arbeitnehmerüberlassung eingesetztem Personal sollen stärker kontrolliert werden.
Die Schlussfolgerungen des Berichts zielen damit über den konkreten Unfall hinaus. Bei den Empfehlungen stehen eine wirksamere betriebliche Kontrolle und eine systematisch verankerte Qualitätssicherung im Mittelpunkt. Die BEU empfiehlt dem beteiligten Eisenbahnverkehrsunternehmen unter anderem, seine Kontrollstrukturen weiterzuentwickeln und ein Qualitätsmanagement zu stärken. Bereits eingeleitete Maßnahmen berücksichtigt die Behörde bei der Frage, ob zusätzliche formelle Sicherheitsempfehlungen notwendig sind.
Der Fall verdeutlicht damit ein grundsätzliches Sicherheitsproblem im Eisenbahnbetrieb: Technische Regeln wie zulässige Zuglasten und Bremsberechnungen entfalten ihre Schutzwirkung nur, wenn Zugbildung, Bremsprobe, Sicherung des Zuges und betriebliche Überwachung zuverlässig ineinandergreifen. Der Abschlussbericht nennt nicht einen einzigen isolierten Auslöser, sondern beschreibt eine Kombination aus nicht eingehaltenen Vorgaben, einer Bremsstörung, fehlender Kontrolle und organisatorischen Rahmenbedingungen. Die strafrechtliche Bewertung davon ist getrennt zu betrachten. Die Staatsanwaltschaft Paderborn will die Erkenntnisse des Untersuchungsberichts in ihre weiteren Ermittlungen einbeziehen.
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