Die Debatte über die Fusion kleiner Krankenkassen hat mit Carsten Linnemanns Wechsel an die Spitze des Bundesgesundheitsministeriums neue Bedeutung bekommen. Noch als CDU-Generalsekretär hatte Linnemann gefordert, die Zahl der gesetzlichen Krankenkassen drastisch zu reduzieren. In der zuletzt konkretisierten Variante sollten bis 2032 nur noch zehn bis 20 Kassen bestehen und grundsätzlich mindestens eine Million Versicherte haben. Seit seiner Berufung zum Bundesgesundheitsminister hat Linnemann sein Ziel bekräftigt, die Zahl der Kassen zu senken. Ein Gesetzentwurf für eine allgemeine Mindestgröße oder verpflichtende Fusionen liegt allerdings nicht vor.
Linnemanns Vorstellungen haben sich im Frühjahr mehrfach verändert. Mitte April brachte er zunächst zehn gesetzliche Krankenkassen und als mögliche Untergrenze 200.000 oder 250.000 Versicherte ins Gespräch. Ende April folgte die deutlich schärfere Variante: Bis 2032 sollten nur noch zehn bis 20 Anbieter übrigbleiben, wobei jede Kasse mindestens eine Million Menschen versichern sollte. Nach damaligem Stand erfüllten lediglich 17 der 93 Krankenkassen diese Größenordnung. Damit hätten 76 Kassen unterhalb der diskutierten Schwelle gelegen und müssten sich nach diesem Modell entweder zusammenschließen oder ihre Selbstständigkeit aufgeben.
Das Bundesgesundheitsministerium hatte unter Linnemanns Vorgängerin Nina Warken eine Mindestgröße lediglich als prüfenswerten Ansatz bezeichnet. Auch das im Juli von Bundestag und Bundesrat beschlossene GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz enthält keine Millionengrenze und keine allgemeine Verpflichtung zur Zusammenlegung kleiner Kassen. Es begrenzt unter anderem Ausgabensteigerungen und Verwaltungskosten und regelt zusätzliche Finanzierungsbeiträge. Damit ist Linnemanns Fusionsidee bislang eine politische Forderung und kein Bestandteil des beschlossenen GKV-Finanzgesetzes.
Das geltende Sozialrecht erlaubt Krankenkassen bereits, sich zusammenzuschließen. Nach Paragraf 155 SGB V können sich Ortskrankenkassen, Betriebskrankenkassen, Innungskrankenkassen und Ersatzkassen auf Beschluss ihrer Verwaltungsräte freiwillig vereinigen. Die zuständigen Aufsichtsbehörden müssen die Fusion genehmigen. Die neue Krankenkasse übernimmt anschließend die Rechte und Pflichten der bisherigen Träger.
Daneben kennt das Gesetz einen enger begrenzten Mechanismus nach Paragraf 156 SGB V. Auf Antrag einer bundesunmittelbaren Krankenkasse kann das Bundesgesundheitsministerium unter bestimmten Voraussetzungen einzelne Kassen derselben Kassenart per Rechtsverordnung vereinigen. Voraussetzung ist unter anderem, dass dadurch die Leistungsfähigkeit verbessert werden kann und zuvor innerhalb von zwölf Monaten keine freiwillige Fusion zustande kam. Für landesunmittelbare Kassen gibt es eine entsprechende Regelung auf Landesebene. Bestimmte betriebsbezogene BKK sind davon ausdrücklich ausgenommen. Eine allgemeine gesetzliche Mindestgröße von einer Million Versicherten existiert dagegen nicht.
Die deutsche Kassenlandschaft hat sich bereits stark konzentriert. 1993 gab es noch 1.221 gesetzliche Krankenkassen, 1995 waren es 960 und im Jahr 2000 noch 420. Bis 2010 sank die Zahl auf 169, 2020 waren 105 übrig. Im Jahr 2026 gibt es noch 93 gesetzliche Krankenkassen. Damit ist ihre Zahl seit 1993 um mehr als 90 Prozent zurückgegangen.
Schon heute ist ein großer Teil des Marktes bei wenigen Anbietern konzentriert. Die 20 größten Krankenkassen versichern zusammen rund 84 Prozent der GKV-Mitglieder. In den einzelnen Bundesländern kommen die jeweils fünf größten Anbieter auf Marktanteile zwischen 68 und 85 Prozent. Von den 93 Kassen sind 21 betriebsbezogene Betriebskrankenkassen, die nur Beschäftigten der jeweiligen Unternehmen offenstehen. Gerade solche kleineren, auf Unternehmen oder bestimmte Regionen zugeschnittenen Strukturen wären von einer pauschalen Millionengrenze besonders betroffen, sofern ein späteres Gesetz keine Ausnahmen vorsehen würde.
Das wichtigste Argument der Befürworter lautet, größere Kassen könnten Verwaltung bündeln. Tatsächlich lagen die Nettoverwaltungsausgaben der gesetzlichen Krankenkassen 2025 bei rund 13,3 Milliarden Euro. Das entspricht jedoch nur etwa vier Prozent der gesamten GKV-Ausgaben. Zwischen 2015 und 2025 stiegen die Verwaltungsausgaben im Durchschnitt um 2,5 Prozent pro Jahr. Bei den Leistungsausgaben waren es durchschnittlich 5,2 Prozent.
Die FinanzKommission Gesundheit widerspricht deshalb der Annahme, dass eine bestimmte Kassengröße automatisch niedrigere Kosten verursacht. Ihre Analyse zeigt keinen eindeutigen Zusammenhang zwischen der Zahl der Versicherten einer Kasse und ihren Verwaltungsausgaben pro Kopf. Es gibt sowohl kleine Kassen mit niedrigen als auch große Kassen mit hohen Verwaltungskosten. Der GKV-Spitzenverband argumentiert ähnlich: Bei einer Fusion verschwinde der Betreuungsbedarf für die Versicherten nicht. Größenvorteile seien bei einzelnen Verwaltungsprozessen möglich, insgesamt ließen sich die Verwaltungskosten dadurch aber nur begrenzt reduzieren.
Linnemann begründet seinen Vorstoß vor allem mit Doppelstrukturen. Größere Einheiten könnten nach dieser Argumentation zentrale Verwaltung, IT-Systeme, Digitalisierung, Vorstände und weitere organisatorische Aufgaben bündeln. Zugleich versprechen sich Befürworter eine stärkere Verhandlungsposition größerer Krankenkassen gegenüber Leistungserbringern. Die Vorstellung, der gesamte Verwaltungsblock von mehr als 13 Milliarden Euro könne eingespart werden, lässt sich daraus allerdings nicht ableiten.
Unter Gesundheitsexperten gibt es dabei unterschiedliche Positionen. Stefan Greß von der Hochschule Fulda sieht den bisherigen Kassenwettbewerb kritisch und hält deutlich weniger Anbieter grundsätzlich für vertretbar. Große Einsparungen allein bei der Verwaltung erwartet aber auch er nicht. Ein Potenzial von einigen Hundert Millionen Euro sieht Greß eher dann, wenn bei einer stärkeren Vereinheitlichung wettbewerbsbedingte Zusatzangebote und Bonusleistungen wegfielen. DAK-Chef Andreas Storm hat forcierte Zusammenschlüsse ebenfalls nicht grundsätzlich ausgeschlossen und auf Anforderungen etwa durch Digitalisierung und neue Versorgungsmodelle verwiesen.
Deutlich skeptischer ist der Vorsitzende der FinanzKommission Gesundheit, der Gesundheitsökonom Wolfgang Greiner. Die Kommission konnte keinen bezifferbaren Sparbeitrag allein durch eine niedrigere Zahl von Krankenkassen ermitteln. Eine politisch vorgegebene Verringerung der Kassenzahl gehört deshalb nicht zu ihren 66 kurzfristigen Empfehlungen für die Stabilisierung der GKV-Finanzen. Stattdessen setzt das Expertengremium vor allem bei den erheblich größeren Ausgabenblöcken für medizinische Leistungen und bei der Finanzierung des Systems an.
Auch der GKV-Spitzenverband lehnt staatlich vorgegebene Zwangsfusionen ab. Er verweist darauf, dass freiwillige Zusammenschlüsse seit Jahrzehnten stattfinden und die Zahl der Anbieter deshalb ohnehin kontinuierlich sinkt. Zu starke Konzentration könne den Wettbewerb und die Wahlmöglichkeiten für Versicherte schwächen. Der Verband der Ersatzkassen hält die Zahl der Kassen ebenfalls nicht für den entscheidenden Kostentreiber und verweist darauf, dass rund 96 Prozent der Ausgaben in die Versorgung fließen.
Der BKK Dachverband wendet sich besonders gegen pauschale Größenregeln. Betriebskrankenkassen seien vielfach eng mit Unternehmen und deren Beschäftigten verbunden. Der Verband sieht darin einen Vorteil für betriebliche Gesundheitsversorgung und die Nähe zu Versicherten. Er fordert von Linnemann deshalb eine Neubewertung seiner früheren Position und sieht den wesentlichen Reformbedarf bei den stark steigenden Leistungsausgaben und strukturellen Problemen des Gesundheitssystems.
Auch aus der AOK-Gemeinschaft kommt Widerstand. Die AOK Rheinland/Hamburg warnt davor, die Zahl der Anbieter pauschal festzulegen. Sie verweist auf den Qualitäts- und Innovationswettbewerb sowie die regionale Rolle der Ortskrankenkassen. Gerade bei regionalen Versorgungsverträgen und der Planung medizinischer Angebote könne eine starke Verankerung vor Ort von Bedeutung sein. Das Argument gewinnt zusätzlich Gewicht, weil der Kassenmarkt in vielen Bundesländern ohnehin bereits stark konzentriert ist.
Als internationales Beispiel spielt Österreich in der deutschen Debatte eine wichtige Rolle. Dort wurden zum Jahresbeginn 2020 neun regionale Gebietskrankenkassen zur Österreichischen Gesundheitskasse zusammengeführt. Das Reformprojekt sollte unter anderem deutliche Einsparungen in der Verwaltung erzielen. Ursprünglich waren bis Ende 2023 rund eine Milliarde Euro weniger Personal- und Sachaufwand in Aussicht gestellt worden.
Die Bilanz spricht bislang nicht für einen automatischen Spareffekt durch Konzentration. Der österreichische Rechnungshof stellte in einer Zwischenbilanz bis 2022 statt der erwarteten Einsparungen einen Mehraufwand von rund 215 Millionen Euro fest. Die deutsche FinanzKommission verweist außerdem darauf, dass die Verwaltungsausgaben der Österreichischen Gesundheitskasse von 2020 bis 2024 stärker gestiegen sind als die Verwaltungsausgaben der deutschen GKV. Ein unmittelbarer Rückschluss auf jede mögliche Fusion in Deutschland ist daraus nicht möglich, das Beispiel schwächt aber die Annahme, weniger Kassen führten zwangsläufig zu deutlich niedrigeren Verwaltungskosten.
Der finanzielle Handlungsdruck in der gesetzlichen Krankenversicherung ist dennoch erheblich. Im ersten Quartal 2026 stiegen die Beitragseinnahmen ohne Zusatzbeiträge im Vergleich zum Vorjahr um 4,1 Prozent, während die Ausgaben deutlich stärker wuchsen. Die Leistungsausgaben legten um acht Prozent zu. Besonders stark stiegen die Ausgaben für Krankenhäuser mit 9,3 Prozent. Die Verwaltungskosten stagnierten dagegen nahezu und sanken in absoluten Zahlen sogar um rund eine Million Euro.
Die 93 Krankenkassen erzielten im ersten Quartal zwar einen Überschuss von 1,3 Milliarden Euro. Dieser beruhte nach Angaben des Bundesgesundheitsministeriums wesentlich auf höheren Beiträgen und diente der Wiederauffüllung der zuvor stark geschrumpften Reserven. Ende März lag der durchschnittlich tatsächlich erhobene Zusatzbeitrag bei 3,13 Prozent. Der für 2026 offiziell bekanntgegebene durchschnittliche ausgabendeckende Zusatzbeitrag beträgt dagegen 2,9 Prozent. Die einzelnen Krankenkassen legen ihren konkreten Zusatzbeitrag selbst fest. Neuere vollständige Halbjahresergebnisse sollen erst Ende August veröffentlicht werden.
Das im Juli beschlossene GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz soll vor allem die für 2027 erwartete Finanzierungslücke begrenzen. Dabei setzt der Gesetzgeber unter anderem bei Krankenhausausgaben, Arzneimitteln, Bundesmitteln und Verwaltungskosten an. Eine gesetzlich angeordnete Fusionswelle gehört nicht zu diesem Paket.
Für Versicherte würde eine Fusion zunächst nicht bedeuten, dass ihre Krankenversicherung endet oder sie einen neuen Vertrag abschließen müssten. Nach geltendem Recht tritt die neue Krankenkasse als Rechtsnachfolgerin vollständig in die Rechte und Pflichten der bisherigen Kassen ein. Auch bestehende Vertragsverhältnisse werden grundsätzlich von der neuen Kasse fortgeführt. Die gesetzlich vorgeschriebenen Leistungen der GKV bleiben unabhängig davon bestehen.
Veränderungen könnten sich dagegen bei kassenindividuellen Angeboten ergeben. Dazu zählen etwa Satzungsleistungen, Bonusprogramme, Wahltarife, Serviceangebote, Geschäftsstellen oder digitale Anwendungen. Auch der Zusatzbeitrag der neuen Kasse könnte von den bisherigen Beitragssätzen abweichen. Welche Angebote vereinheitlicht oder später verändert würden, hinge von der konkreten Fusion und der Satzung der neuen Krankenkasse ab.
Ein Sonderkündigungsrecht entsteht nach geltendem Recht nicht allein dadurch, dass zwei Krankenkassen fusionieren. Erhöht sich infolge der Fusion jedoch der Zusatzbeitrag für ein Mitglied, besteht ein Sonderkündigungsrecht. Unabhängig davon können gesetzlich Versicherte regulär die Kasse wechseln, wenn die zwölfmonatige Bindungsfrist erfüllt ist. Bei bestimmten Wahltarifen gelten besondere Bindungsregeln.
Der Patientenbeauftragte der Bundesregierung, Stefan Schwartze, setzt in der GKV-Finanzdebatte einen anderen Schwerpunkt als die Diskussion über eine bestimmte Zahl von Krankenkassen. Er fordert eine ausgewogene Verteilung der Belastungen und weist darauf hin, dass Versicherte durch die gestiegenen Beiträge der vergangenen Jahre bereits erheblich belastet wurden. Finanzielle Stabilität dürfe nicht einseitig zulasten von Patientinnen und Patienten erreicht werden. Eine eigene Mindestgröße für Krankenkassen hat Schwartze in seinen Stellungnahmen zur aktuellen GKV-Reform nicht gefordert.
Damit stehen sich in der Fusionsdebatte zwei unterschiedliche Ansätze gegenüber. Linnemann setzt auf größere Einheiten und erwartet davon effizientere Strukturen. Die FinanzKommission, der GKV-Spitzenverband und mehrere Kassenverbände halten die Kassenzahl dagegen nicht für den entscheidenden Hebel zur Sanierung der GKV. Ob aus Linnemanns politischer Forderung eine gesetzliche Mindestgröße entstehen wird, ist offen. Am 16. August 2026 gilt weiterhin: Es gibt 93 gesetzliche Krankenkassen, freiwillige Fusionen sind möglich, eine allgemeine Millionengrenze ist nicht beschlossen.
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